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Glosario de salud de Medicare

Glosario general de seguros de salud

Autorización
Aprobación necesaria del plan de salud antes de recibir el servicio.

Certificado de cobertura acreditable
Certificado por escrito que emite un plan grupal de salud o plan de seguro médico que indica el período que usted estuvo cubierto por su plan de salud.

Coaseguro
La cantidad que puede tener que pagar por los servicios después de pagar el deducible del plan. Por lo general, esta cantidad es un porcentaje del costo permitido del servicio proporcionado.

Coordinación de beneficios
Método para determinar qué compañía de seguros es responsable en primer término por el pago de los servicios cuando un miembro está cubierto por más de una póliza.

Copago
La cantidad que usted paga por un servicio médico, como una consulta con el doctor, análisis de laboratorio, rayos X, medicamentos recetados, etcétera. Por lo general es una cantidad fija de acuerdo con su plan de beneficios.

Deducible
La cantidad que debe pagar por la atención médica o los medicamentos recetados, antes de que su plan de medicamentos o de seguro médico empiece a pagar, en caso de que su plan tenga deducible. No todos los beneficios se aplican a su deducible.

Suministros médicos desechables
Todo equipo médico que se use solo una vez, o un número limitado de veces antes de desecharlo. Ejemplos: suministros para pruebas de diabetes, suministros de ostomía, o agujas.

Equipo médico duradero
Equipo médico que el doctor ordena para uso en el hogar. Por ejemplo: andaderas, sillas de ruedas o camas de hospital.

Atención de emergencia
Toda la atención que usted crea, dentro de lo razonable, que es una emergencia o cuando usted considera que su salud está en peligro grave. Debe acudir a la sala de emergencias cuando su estado sean tan grave que no pueda llamar a su médico de cabecera, o si logra comunicarse con su médico de cabecera, este le dice que vaya al servicio de emergencia, o cuando se sienta tan enfermo o esté tan herido o lastimado que considere que puede sufrir un daño grave si no recibe ayuda de inmediato.

Explicación de beneficios (EOB)
Se le enviará una explicación de beneficios cada vez que reciba servicios. La EOB detalla los servicios recibidos y muestra las cantidad que usted debe pagar por dichos servicios. Recibirá una explicación de beneficios cada mes, pero solo si RMHP pagó servicios en el mes anterior. En algunos planes es posible que no reciba una explicación de beneficios.

Formulario
Lista de medicamentos cubiertos por su plan de beneficios de salud.

Ley de Responsabilidad y Portabilidad de los Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act – HIPAA)
Ley de Responsabilidad y Portabilidad de los Seguros de Salud de 1996: legislación del gobierno de Estados Unidos que garantiza el derecho de una persona a comprar seguro de salud después de perder el trabajo, establece normas sobre los expedientes médicos electrónicos y protege la privacidad de la información médica de un paciente.

Atención como paciente interno
Atención médica que recibe cuando lo internan en hospital o centro de enfermería especializada.

Médicamente necesario
Servicios o suministros que son necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su enfermedad.

Estado de cuenta de facturación del miembro (MBS)
Un estado de cuenta de facturación muestra los servicios de atención médica que usted o alguno de sus dependientes recibieron y los deducibles y copagos que debe cubrir a RMHP. Su estado de cuenta se le enviará por correo cada mes y solo si tiene que efectuar pagos por servicios del mes anterior. El proveedor del servicio ya habrá pagado y su responsabilidad como miembro es efectuar su pago directamente a RMHP. En algunos planes es posible que no reciba un estado de cuenta de facturación.

Medicamentos fuera del formulario
Medicamentos que no aparecen en la lista de medicamentos (Formulario) aprobada por el plan.

No participantes
Los proveedores que no tienen contrato con RMHP o que se localizan fuera del estado se consideran no participantes y se necesita una autorización previa para que RMHP considere el pago de reclamaciones.

Límite máximo de desembolso personal (anual)
Es la cantidad máxima que usted pagará por año de vigencia del plan si su beneficio cubre un límite máximo de desembolso personal. Esta cantidad no incluye las primas del plan, pero puede incluir los deducibles. RMHP proporciona cobertura total después de que usted satisfaga el límite máximo de desembolso personal anual.

Atención en hospital como paciente externo
Atención médica o quirúrgica que proporciona un hospital cuando el paciente no está internado en el hospital.

Participante
Se considera que los proveedores que tienen contrato celebrado con RMHP pertenecen a la red y nuestros miembros pueden consultarlos.

Autorización previa
Una autorización previa es un permiso para ver a un proveedor y recibir ciertos servicios que requieren revisión y aprobación antes de que el paciente reciba dichos servicios. Por lo general se requiere autorización previa, con base en el tipo de plan, para ver a un proveedor no participante.

Prima
El costo mensual de un plan de salud.

Médico de cabecera (PCP)
Médico que está capacitado para brindarle atención básica. Su médico de cabecera es el doctor que consulta en primer lugar para la mayoría de los problemas de salud. Él o ella se asegura de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse sano y debe ser el principal punto de contacto para todas las necesidades médicas.

Centro de enfermería especializada
Un centro de enfermería que cuenta con el personal y equipo necesario para brindar servicios de enfermería o rehabilitación especializados, así como otros servicios de salud relacionados. No es lo mismo que centro de cuidados a largo plazo o de asistencia para actividades de la vida diaria (residencia para ancianos).

Especialista
Médico que trata solo ciertas partes del cuerpo, ciertos problemas de salud o ciertos grupos de edad.

Atención urgente
Si su padecimiento es lo suficiente serio para ser preocupante, pero no es una emergencia, puede acudir a un proveedor de atención urgente. Estos proveedores están disponibles después del horario normal de atención al público y, por lo general, los fines de semana. Normalmente es menos caro recibir atención urgente que ir a la sala de emergencias.